肠道息肉切除的方法很多,根据大小不同,可以采用不同方式切除。微小肠息肉可以内镜下钳除、勒除、电凝、电切、氩气、微波都可以。随着技术的发展,手术方式也在逐步改变,但总的宗旨是微创、损伤小、切除干净。在直径5mm-20mm之间的广基息肉,在诊断良性或确诊早期肿瘤但无粘膜下浸润的前提下,均可采用内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)。EMR就是指内镜下将病变黏膜完整切除的手术,是一种结合内镜下息肉切除术和内镜黏膜下注射术发展而来的治疗方法,属于择期诊断性或根治性手术。在粘膜剥离术未出现之前,巨大息肉也采用分片切除。具体如图1所示。息肉采用粘膜切除术的最大的优点就是病变切除干净彻底和减少损伤深度,避免穿孔发生。一、术前准备 手术前1~2天开始进流质饮食,麻醉前禁食6小时、禁水至少2小时,结直肠手术必须服用和爽等泻药清洁肠道。并且在手术前必须完善血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能及心电图等相关检查。确保血小板以及凝血功能正常或接近正常。有部分特殊患者必须先停止影响凝血的药物,如阿司匹林停药7天、低分子肝素停3天、肝素停6~12小时、华法林停3天。还有一些特殊患者的准备也要注意:第一种情况是营养不良、身体状况欠佳者:可适量补充人体清蛋白制剂。第二种就是老年或糖尿病患者:要着重关注是否存在脑血管的疾病,若是有脑卒中病史者,择期手术要推迟到脑卒中病史后6周。第三种就是高血压患者:收缩压要控制到160mmHg以下,术前应该规律口服抗高血压药直至手术当日早晨,切勿当日加量口服。第四种是肾功能障碍患者:达到透析的指征时应该先行透析后再进行手术。二、手术过程内镜下黏膜切除术即用内镜注射针在息肉(见图2)基部边缘黏膜下分点注射生理盐水或玻璃酸钠,使之与黏膜下层分离并充分隆起,见图3,应用高频圈套器套住息肉根部切除病变黏膜见图4,息肉残端干净,无出血,见图5,回收标本送病理检查,见图6,息肉切除残端放置钛夹封闭,见图7。 图2 息肉 图3 粘膜下注射 图4 圈套切除息肉 图5 息肉残端干净 图6切除息肉送病理 图7钛夹封闭残端这就是一个常规息肉基本切除过程,术中可能用到电凝、电切、微波或激光治疗,根据需要进行选择。三、术后注意事项一般情况下手术后应安静休息,避免用力活动,很少会剧烈疼痛。如果有明显疼痛感第一时间告诉值班医生。 日间手术三小时后可给予少量流质,待胃肠道功能恢复后,可逐渐少量流食,一周后恢复普通正常饮食,避免辛辣刺激性食物和饮酒。 一般息肉行内镜下粘膜切除术很少会发生穿孔,但是出血是完全有可能的,发生概率在1-2%左右,手术中出血,医生都会通过电凝、微波或激光凝血处理,部分是手术24小时后出血,目前我院每做100例日间手术,都发生一例出血,仔细分析出血原因,主要还是部分患者依从性差,认为一切正常,没有注意饮食,吃了活血的药物或食物,或者提重物、抱小孩以及过早运动。四、随访随访时间要根据息肉的病理性质决定,三级管状腺瘤或早期肠癌术后1、6、12个月复查,以后每年复查1次,2年内未见局部复发者可认为治愈。一、二级管状腺瘤风险偏低,建议手术1年后复查。本文系程春生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着胃肠镜检查的普及以及城市大肠癌筛查项目的推广,肠镜检查中发现息肉的比例越来越高,肠息肉就成为现在关注的一个焦点。结肠镜检查中80%-90%息肉都小于10mm,而小于5mm息肉我们称之为微小息肉。直径2-3mm息肉非常多见,如图1,2,在一个患者中,也可发现多枚息肉,如图3。这种微小息肉,在检查过程中医生往往会直接钳除并送病理检查。图1 单个微小息肉 图2 单个微小息肉 图 3 多个微小息肉在4mm-5mm之间,尤其是5mm息肉,长的比较饱满,如图4,5,6。往往需要钳除几次才能钳除干净,由于钳除中有渗血可能,这就增加钳除不干净以及增加出血的风险。图4 肠息肉 图5 肠息肉 图6 肠息肉可以采用热活检钳治疗,在钳除的基础上,进行了电凝和止血的作用。在治疗操作过程中应该钳住息肉顶端,适当提起,与肠壁保持适当距离,当息肉根部出现发白时,停止电凝,钳除息肉。避免通电时间延长,导致出现肠壁全层损伤。5mm左右息肉也可以采用圈套器冷切除法,见图7,8。图7 套住息肉 图8 勒紧息肉即用一次性圈套器勒住息肉根部,直接切除掉。如果残端有出血不容易凝住,可以使用钛夹夹闭创面,见图9。也可以用一次性圈套器套住根部,采用电凝电切方法切除,见图10,残端放置2枚钛夹夹闭,见图11。图9 放置1枚钛夹 图10 电凝电切息肉 图11 放置2枚钛夹总之,微小息肉可以在检查发现的同时,及时处理,不用等到住院再次切除。受检者要听取医生的建议,避免经受不必要的折腾。本文系程春生医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肠道息肉千万种,在临床上采取的方法会有所不同。有些巨大息肉往往大于20mm,如图1。这种大息肉基底部广,瘤体大,直接圈套切除难度大,或切后穿孔风险高,必须采用剥离的方式才能保证完全以及切除干净,医学上称作为内镜下大肠粘膜剥离术。图1 肠巨大息肉患者手术前必须检查出血、凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图等。考虑有癌变风险的巨大息肉还需要内镜超声明确显示病变位于粘膜层内。手术的第一要点就是基底注射,充分抬起病灶,使粘膜下充分隆起,便于完全剥离。确定病灶范围后,于病灶基底部多点注射生理盐水、1:10000肾上腺素生盐水或高渗盐水或玻璃酸钠等,根据实际需要选择,使病变处粘膜呈丘状隆起,见图2。图2 充分注射抬起后的表现采用一次性剪刀(见图3)或剥离刀沿着病灶边缘3-5mm开始剥离,逐步进行,边止血边完整分离粘膜下组织,直至完整剥离病灶。仔细观察创面,对裸露血管进行电凝处理,确认病灶有无出血,见图4。 能够封闭的创面尽量用钛夹封闭,或尼龙绳加钛夹封闭创面。最后一定要取出完整息肉送病理检查。图3 沿着息肉边缘剥离 图4 完整剥离后的创面 巨大息肉切除后,创面大,有些甚至用钛夹都缝合不住,这样出血甚至穿孔的风险相对会增高。为了避免不必要的风险出现,手术医生必须做到以下几点。第一就是切除前用色素内镜或注射色素标记病灶范围,用内镜超声显示病变深度和粘膜下层病变的性质,与固有肌层和血管的关系,避免扩大适应症,把肠道浸润很深的肿瘤当做息肉切除,容易导致复发。第二,术中要仔细观察病变的粘膜形态和周边结构,要求癌组织边缘距切除边缘最短距离>2mm。若术后病理证实是癌症,那么癌组织距切除边缘<2mm或边缘不清,应在1周内再次行内镜粘膜切除,或外科根治切除。若病理证实有粘膜下侵犯或血管侵犯者应行外科根治切除。第三,巨大息肉是癌前病变或本身就是癌症,一定要记住要求患者在术后第1,3,6,12个月复查内镜各1次,以后5年内每年复查1次。不怕一万,就怕万一。第四,术中有可能会有出血或穿孔,手术医生都会及时处理好的,现在的技术条件非常成熟,内镜下尼龙绳和钛夹缝合穿孔创面都没有任何的问题,如图5,20-30mm创面缩变成一点点。但也有极个别发生迟发性穿孔,这时患者会明显腹痛,需要及时处理,不要耽误病情。图5 用尼龙绳和钛夹封闭创面为了减少术后并发症的发生,患者应该严格做到以下几点。第一,禁食24小时,观察是否有腹痛或出血发生,与普通息肉切除不同,一旦出现,有可能会出现生命安全,一定引起高度重视,禁食是为了万一出血,医生好及时内镜下止血。第二,手术后3天,尽量卧床休息,避免剧烈运动和提重物。第三,流质饮食1周,避免吃蛇、穿山甲等有可能导致凝血障碍的食物或补品。第四,有服用阿司匹林等抗凝药物者继续停药1周。巨大息肉切除发生并发症的风险明显高于小息肉或中等息肉,只有严格遵循医生的嘱托,患者才能健健康康出院,我们碰到出血的,大多数是觉得没啥不舒服,依从性差,开车、抱小孩、提东西、甚至偷偷去上班,结果就出血了。早日康复,是医生和患者共同努力的结果!
ERCP诊治胆总管结石131例回顾性分析程春生 贺克俭 张岖 吴雪飞 郑燕萍 邹群招 吴盛州(广东医学院附属南山医院消化内科 518052)摘要目的:探讨内镜下逆行胰胆管造影技术(ERCP)对胆总管结石的诊治作用及并发症预防。 方法: 对2007年1 月至2011 年9月期间在我院行E R CP诊治的131例胆总管结石病例进行回顾性分析,统计E R CP术中选择性胆管插管、造影、取石过程以及术后发生各种并发症情况。结果: 1.ERCP选择性胆管插管成功率为94.6%(124/131), 胆总管结石取出成功率是96.8%(120/124);2. ERCP诊断胆总管结石准确率为96.9%(127/131),MRCP诊断胆总管结石准确率为90.1%(118/131);3.ERCP总并发症为6.9%(9/131):穿孔1例(0.8%)、出血2例(1.5%)和胰腺炎6例(4.6%)。结论:ERCP联合MRCP是诊治胆总管结石首选的诊治方案,提高医生操作水平能减少ERCP手术并发症的发生。关键词: 内镜下逆行胰胆管造影术; 胆总管结石; 诊治内镜下逆行胰胆管造影术( endoscopic retrograde choangiopancreatography, ERCP)是诊治胆总管结石(common bile duct stone)的重要手段。目前,ERCP仍然是内镜下较复杂并具有一定风险的操作技术,甚至一些外科医生更偏向于外科开腹或者腹腔镜行胆管结石取石手术。本文旨在探讨内镜下逆行胰胆管造影技术对胆总管结石的诊治作用及并发症预防,总结ERCP用于诊治胆总管结石的优缺点。资料与方法一、临床资料2007年1月至2011年9月期间,选择术前均行MRCP检查,并在我院完成E R CP诊治胆总管结石者131例,其中男60例,女71例;年龄18-82岁,平均59.7岁,60 岁以上老年患者占44.3%(58/131例)。二、材料和方法 1. 术前准备所有患者常规检查血常规、出凝血机制、肝功能、血淀粉酶、腹部B超、磁共振胆管显影和心电图等,确定无明显内镜检查禁忌证,做碘过敏试验,并签署知情同意书。除一部分病人采用得普利麻静脉麻醉外,术前禁食12 h以上, 术前30min常规肌注地西泮10mg,山莨菪碱10 mg,哌替啶75mg。通过连接线把内镜、病人回路电极板、高频发生器连接起来形成回路;常规咽部麻醉,取俯卧位,置入牙垫,并使牙垫外缘紧贴门齿。助手准备好手术材料:Olympus240电子十二指肠镜、Olympus三腔切开刀、导丝、网篮、球囊、鼻胆引流管等,造影剂选用碘海醇注射液。2. EST手术:常规ERCP,了解结石大小、数目、位置,胆管形态,有无狭窄及变异等。行EST前,调整好高频电流,使用混合电流,一般情况下切40w,凝15w。调整好乳头的位置和切口刀的方向及长度,一般留在乳头内的导丝要短,是全长的1/3-1/2左右,Olympus三腔切开刀有蓝色标志,切开刀刀刃贴住黏膜,通过抬前器抬举切口乳头,根据结石大小以及乳头本身大小决定切口长度,切口方向为胆管纵轴的方向,即乳头11-12点位置。如图1 3. 网篮或球囊取石:通常情况下采用网篮取石(见图2),球囊取石(见图3)为网篮取石的辅助手段,对于胆总管小结石;位置较高网篮无法套取的结石;泥沙样结石或碎石网篮碎石后清扫碎石等采用球囊。对于大于15mm的结石,先用碎石网篮机械碎石,再用网篮或/和球囊取出结石碎片。4. 鼻胆管引流术(见图4): 术后通过造影导管或切开刀插管交换导丝,通过导丝将鼻胆引流管送至满意位置,在X 线监视下,边退镜边插管,退镜达口腔时,固定引流管后拔出十二指肠镜。之后将一根较为润滑的聚乙烯塑料管(小儿吸痰管)从鼻腔插至咽部,然后用外科镊子或直接用手指从口中夹出,将引流管穿入聚乙烯导管中,再将两者一起从鼻腔拉出,直至引流管在咽部取直,外接负压吸引器。一般情况下,术后常规放置鼻胆管引流,对暂不能取石或取石不尽者、急性梗阻性化脓性胆管炎生命体征不稳定者及伴有其它严重合并症而不能耐受取石者,先行鼻胆管引流治疗,待病情稳定后再二次行内镜下取石。5. 术后处理:监测血压、脉搏、呼吸每2小时1次 ,24小时无异常改为每24小时2-3次。注意观察患者腹部情况及有无消化道出血的症状。术后卧床休息, 根据病情禁食24-48小时,但不禁水,于术后3小时和12小时分别抽血查淀粉酶,若升高,继续查24小时淀粉酶。若淀粉酶正常,可进食低脂半流质饮食,即清淡、易消化、低脂肪、富含蛋白质及维生素的膳食,过早进食可引起切口出血。术后常规应用抗生素1-3天,以预防感染,并使用抑酸药等对症处理。对3h后淀粉酶升高者,给予生长抑素抑制胰腺分泌。结果一、诊断结果所选131例病人均术前行MRCP,无单独ERCP病例,所有患者均行ERCP和乳头切口取石术,两法比较见表1。表1.MRCP与ERCP诊断胆管结石的效果比较组别例数诊断准确率[n(%)]#术后并发症[n(%)]*ERCP组MRCP组131131127(96.9)118(90.1)9(6.9)1(0.7)注:术后并发症指胰腺炎、出血、穿孔等,两组比较*P<0.05,#P<0.01。二、治疗结果本组131例胆总管结石,7例因乳头旁多发憩室或外科术后十二指肠变形等原因插管失败,选择性插管成功率为94.6%(124/131);在124例插管成功并行乳头切开术后取石中, 1例因结石太大、乳头切口偏小,网篮取石失败,嵌顿,采用体外应急碎石,即剪断网篮手柄,取出内镜及网篮朔料鞘管,将镜外碎石器的金属鞘管套在网篮的金属丝上,并安装在手柄上,插入鞘管至十二指肠乳头处,X线透视下缓缓转动手柄绞碎结石,并拔出网篮导丝, 1例因乳头旁巨大憩室,并有过2次外科手术,胆囊切除及胆管切口取石,乳头切口不能切大,网篮无法取出结石,碎石器网篮无法套住碎石而取石失败,另2例为插管困难,针状刀预切口后,乳头切口较小,而结石较大,较硬,碎石困难放弃取石,故内镜取石总成功率为96.8%(120/124)。本组取石成功者中有8例经2 次内镜下取石才取净结石,结石一次性清除率为93.5%(116/124)。本组ERCP 及EST 后行ENBD 78例,占67.2%(88/131)。结石取净后,无并发症者,术后3-7天可出院。三、并发症总并发症为6.9%(9/131):穿孔1例(0.8%)、 出血2例(1.5%)和胰腺炎6例(4.6%),无急性胆管炎发生,本组无死亡病例。少数病人术后有腹胀、轻度腹痛、恶心、呕吐、低热< 38℃,对症处理2-3天后恢复正常。讨论一、选择性胆管插管技术及体会ERCP诊治胆总管结石最具挑战性和成功的关键技术是选择性胆总管插管。顺利、快捷进入胆总管是减少胰腺炎等并发症发生的保障。ERCP插管前首先应将内镜拉成“ 短途 ”, 借助内镜头端上下左右弯曲、旋转镜身、推进或回拉内镜使镜头接近乳头,插管前可多次轻微调整镜头前端,改变其方向和位置,使乳头暴露在插管最佳位置上,即视野中央稍偏左侧的位置,乳头的壁内段隆起轴线与导管插入的方向一致为最佳。一般情况下,使乳头开口位于视野中央, 通过使用抬钳器精细调节造影管头端,吸出腔内过多气体,使造影导管的前进方向与胆管解剖轴向,即乳头壁内段隆起轴向一致,轻柔地插入乳头开口,插入中,乳头越不变型,越容易插管成功。个人体会是:轴向一致不易作到,要求手、眼、心协调一致,机会稍纵即逝。不易成功的原因主要是导管与胆管轴向存在一定的角度。导管插入不是用手直接送导管进入胆管,而是通过调节大旋钮控制镜头前端弯曲部,使导管与弯曲部同步弯曲,顺势进入胆管,只要轴向一致,基本能进入胆管,有时会有少许偏差,轻微左右旋转镜身,尝试插入,就会成功。尽管内镜器械和操作技术不断提高,成功率不断提升, 但在大的内镜中心仍有约 5 % 的插管失败率[ 1]。本内镜中心选择性插管成功率为94.6%(124/131),不成功病例中,除了主观因素外,更重要的是乳头周围解剖结构的异常,如乳头周围多发巨大憩室、多次胆道外科手术,形成粘连者,镜子可勉强到达乳头,但乳头轴向严重变形,或经MRCP证实为先天性胆管囊性扩张中胆胰管汇合异常等。二、MRCP与ERCP诊断胆总管结石的比较MRCP 技术是根据体内静态或缓慢流动的液体具有长 T2 弛豫值呈高信号,而周围组织 T2 弛豫值较短呈低信号的特点,应用长重复时间(TR>3000ms)加特长回波时间(TE>150ms)产生重 T2 效果使含水器官显影 。MRCP既能显示胆道系统的整体性及连续性,又能提供胆管树整体图像,显示梗阻病变附件的结构,还能观察胆胰管内情况和管外组织结构的变化。因此,MRCP作为一种无创性诊断技术对梗阻性黄疸的诊断有很高的价值。不足之处是存在假阴性或假阳性,尤其是假阴性。本内镜中心统计发现:MRCP诊断胆总管结石准确率为90.1%,即131例中有13例未明确诊断为胆总管结石。ERCP技术一直是诊断胆管病变的金标准,同时随着技术的发展,它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主的综合性技术,是现代胆胰病学的重要组成部分[2]。ERCP最大优点是能直接活检兼做治疗,目前开展已十分普遍[3]。但是, ERCP存在多种并发症,尤其是高淀粉酶血症和胰腺炎发生率较高,本中心胰腺炎发生率为4.6%,如果加上高淀粉酶血症就更高,因此,胆总管结石可疑患者首先行MRCP筛选,阳性者进一步ERCP检查,并同时行手术治疗为最佳诊治方案。三、网篮和球囊取石乳头切开后,小结石可用气囊在X线透视下取出,较大的结石则用取石网篮。取石前,先注入造影剂充分显示结石,明确结石大小和位置;取结石时,网篮前端越过结石后,打开网篮,确认结石在网篮内,缓慢回收,最佳效果是结石原位不动,网篮缩小套住结石,欲用网篮下方托住结石并回收之意,这往往需要医师和助手配合默契。不能把网篮收得过紧,不然可能出现结石嵌顿在乳头开口处,出现进退两难的境遇。透视下,在网篮微张的状态下 ,连同其中的结石一起拖出。当结石拖至十二指肠乳头切口时,会有阻力感,此时用左手无名指和小指固定住网篮,十二指肠镜适当右旋,少许送入十二指肠镜,即可将结石取出。 当结石不易套住时,抖动网篮往往也能奏效。若网篮取石失败时,可改用机械碎石。取石结束后,使用气囊分段造影,判断结石是否取净,必要时改变内镜位置,观察镜身后是否有残余结石,如怀疑有结石残留或进行碎石操作,应常规置入鼻胆管引流。一般情况下,胆总管多发结石,应先下后上的原则进行取石,充分评估结石大小,乳头切口适当,有利于结石顺利取出,1. 5 cm 以上结石可先用碎石网篮机械碎石后取石,尤其对胆总管扩张及胆总管下段狭窄患者更有治疗价值。四、ERCP常见并发症及防治ERCP并发症的发生率各家报道相差较大,近期并发症为6.8%~10%,包括:出血、穿孔、急性胆管炎及急性胰腺炎等,甚至有一定的死亡率(0.3%~3.3%) [4-7],其中以胰腺炎最多见。ERCP并EST 远期并发症发生率为5%~24%,其中胆道复发结石最常见(5.6%)[8,9]。内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎是指在 ERCP后出现持续性的胰腺炎相关性疼痛并持续至术后 24 h以上, 且血清淀粉酶超过正常上限的 3倍,仅有血清淀粉酶高于正常值而无腹痛、 恶心、 呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症[10]。, 提高操作技术、熟练掌握插管技巧是减少ERCP术后胰腺炎发生的根本措施。我们体会是:插管时动作要轻柔, 对位、 对线要准确,避免多次插管误入胰管引起胰管损伤,尽量用导丝引导插管。统计显示:多次导管或切开刀直接插管进入胰管,淀粉酶必然升高,导丝多次进入胰管也导致淀粉酶升高。一般情况下,本中心都是直接用切开刀选择性插管,通过大小旋钮,旋转、前进、后退镜身等调整好乳头位置,预测好切开刀与胆管轴向一致时,让刀前端靠近乳头,通过大旋钮调控,让刀前端进入乳头少许,导丝试探插入,透视下见导丝进入胆管方向,然后插入切开刀进行造影,尽量避免胰管显影,严格掌握切开方向和长度,缓慢切开,切开后仔细止血,注射造影剂力度适中;常规插管不能完成选择性胆道造影时可行针状刀预切开或沿胆管方向EST后再插管,术后常规鼻胆管引流。本组总并发症发生率为6.9%(9/131):穿孔1例(0.8%)、 出血2例(1.5%)和胰腺炎6例(4.6%),无急性胆管炎发生,本组无死亡病例。欧洲内镜外科协会在胆总管结石诊断和治疗方面倾向于在腹腔镜胆囊切除术前做 ERCP 和经内镜括约肌切开取石。以往外科手术治疗,存在手术创伤大、术后恢复慢、结石残余或复发难处理等问题,在采用ERCP技术后,只需通过十二指肠乳头小切口,即可对肝外胆管结石进行碎石、取石、清理等操作,既不开刀打孔,又能很好地避免了以上问题[11]。我们认为:ERCP后乳头切开并网篮或球囊取石是目前胆总管结石治疗首选方法,提高ERCP操作技术能减少胰腺炎等并发症。参考文献1 Lella , Babnolo F , Colombo E, Bonass iU. 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